考生号：

身份证号码：

所在学院：

所学专业：

入学时间：      年 月 日

家庭住址：

联系电话：

攻读类型：□全日制研究生□非全日制研究生

在校类型：□非定向 □定向 □委培 □自筹

学籍异动期限：     年    月   日  至   年   月   日

异动类型：□休学 □保留学籍□复学 □延长学业 □自愿退学 □退学处理 □其他（ ）

异动事由（需详细说明，可附页。因病、孕等原因休学、复学、退学应附二级甲等以上医院证明）：

                                    申请人签字：   年   月   日

家长\家属意见：

                                     家庭联系电话：

                                     家长\家属签字：  年  月  日

定向单位意见：（定向生必填）

                      （单位公章）

负责人签字：              年  月  日

导师意见：

导师签字：            年  月  日

学院与学生本人及家长沟通情况说明：

                                学生工作负责人签字：   年   月  日

学位授权点负责人意见：

                     （单位公章）

负责人签字：             年  月  日

学院负责人意见：

                 （单位公章）

负责人签字：          年  月  日

学生处意见：

                     （单位公章）

负责人签字：           年   月   日

研究生处意见：

                 （单位公章）

负责人签字：          年  月  日